ご希望する資料をお選びください。*必須
*複数選択可

※現在発送しているご案内はございません

お名前*必須

フルネームでご記入ください。（漢字でご記入ください。）
姓 　 名
ふりがな （全角ひらがなでご記入ください。）
姓 　 名

生年月日

生年月日を正しく入力してください。
- 1912/大正1 1913/大正2 1914/大正3 1915/大正4 1916/大正5 1917/大正6 1918/大正7 1919/大正8 1920/大正9 1921/大正10 1922/大正11 1923/大正12 1924/大正13 1925/大正14 1926/昭和1 1927/昭和2 1928/昭和3 1929/昭和4 1930/昭和5 1931/昭和6 1932/昭和7 1933/昭和8 1934/昭和9 1935/昭和10 1936/昭和11 1937/昭和12 1938/昭和13 1939/昭和14 1940/昭和15 1941/昭和16 1942/昭和17 1943/昭和18 1944/昭和19 1945/昭和20 1946/昭和21 1947/昭和22 1948/昭和23 1949/昭和24 1950/昭和25 1951/昭和26 1952/昭和27 1953/昭和28 1954/昭和29 1955/昭和30 1956/昭和31 1957/昭和32 1958/昭和33 1959/昭和34 1960/昭和35 1961/昭和36 1962/昭和37 1963/昭和38 1964/昭和39 1965/昭和40 1966/昭和41 1967/昭和42 1968/昭和43 1969/昭和44 1970/昭和45 1971/昭和46 1972/昭和47 1973/昭和48 1974/昭和49 1975/昭和50 1976/昭和51 1977/昭和52 1978/昭和53 1979/昭和54 1980/昭和55 1981/昭和56 1982/昭和57 1983/昭和58 1984/昭和59 1985/昭和60 1986/昭和61 1987/昭和62 1988/昭和63 1989/平成1 1990/平成2 1991/平成3 1992/平成4 1993/平成5 1994/平成6 1995/平成7 1996/平成8 1997/平成9 1998/平成10 1999/平成11 2000/平成12 2001/平成13 2002/平成14 2003/平成15 2004/平成16 2005/平成17 2006/平成18 2007/平成19 2008/平成20 2009/平成21 2010/平成22 2011/平成23 2012/平成24 2013/平成25 2014/平成26 2015/平成27 2016/平成28 2017/平成29 2018/平成30 2019/令和1 2020/令和2 2021/令和3 2022/令和4 2023/令和5 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

- 男性 女性

ご住所*必須

郵便番号は必ず半角数字でご記入ください。
(日本郵便 郵便番号検索)
郵便番号　 -

都道府県　 - 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他・海外

都道府県以下の住所

ビル、マンション、アパート名など

電話番号

半角数字でご記入ください。
- -
※携帯電話のみをお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。

E-MAIL

半角でご記入ください。


※確認用に上記と同じアドレスを入れてください。

携帯番号

半角数字でご記入ください。
- -

FAX番号

半角数字でご記入ください。
- -

携帯E-MAIL

半角でご記入ください。

職業

会社員 公務員 主婦
学生 自営業 無職
その他 専門職（具体的な職種をご記入ください。）

常磐大学オープンカレッジをどこでお知りになりましたか？
*複数選択可

ホームページ
チラシ
新聞広告

ご興味のある分野を教えて下さい。
*複数選択可

文学
歴史
語学
心理学
教育
パソコン
資産運用
自然科学
創作・芸術
その他

ご意見ご希望などありましたらご記入ください。